Dit aanvraagformulier is uitsluitend bedoeld voor het aanvragen van herhaalrecepten (maximaal 5 geneesmiddelen). Wanneer dosering of het gebruik verandert, neem dan contact op met de assistente of plaats het bij opmerkingen onder aan de pagina. Geef bij bestellen van de herhaalrecepten aan waar u deze afhaalt.
Heeft u apotheek Urmond en u wilt gebruik maken van de uitdeelpost geef dan aan uitdeelpost Obbicht
Heeft u apotheek Born en u wilt gebruik maken van de uitdeelpost geef dan aan uitdeelpost Vonderstraat
Indien andere apotheek dan dit aub duidelijk vermelden

Heeft u uw recept voor 12.00 uur besteld dan kunt het de volgende werkdag afhalen tijdens de openingsuren van onze praktijk.
Heeft u uw recept op maandag besteld dan kunt het de volgende werkdag na 16.00 uur ophalen.
Bent u genoodzaakt om op dezelfde dag de medicatie ophalen? Dan kan dit na 16.00 uur.

Van uw receptaanvraag krijgt u geen bevestiging!

(*) VERPLICHT INVULLEN






Algemene informatie

Voornaam
Achternaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Telefoonnummer
Email

Recepten

Recept 1
Gebruik 1
Recept 2
Gebruik 2
Recept 3
Gebruik 3
Recept 4
Gebruik 4
Recept 5
Gebruik 5
Afhalen
Anders:
Opmerking:
captcha
Vul de bovenstaande code in