Dit aanvraagformulier is uitsluitend bedoeld voor het aanvragen van herhaalrecepten (maximaal 5 geneesmiddelen). Wanneer dosering of het gebruik verandert, neem dan contact op met de assistente of plaats het bij opmerkingen onder aan de pagina. Geef bij bestellen van de herhaalrecepten aan waar u deze afhaalt.
Heeft u apotheek Urmond en u wilt gebruik maken van de uitdeelpost geef dan aan uitdeelpost Obbicht
Heeft u apotheek Born en u wilt gebruik maken van de uitdeelpost in Obbicht geef dan aan uitdeelpost Vonderstraat
Indien andere apotheek dan dit aub duidelijk vermelden.

Heeft u uw recept voor 10.00 uur besteld dan kunt het de volgende werkdag afhalen tijdens de openingsuren van onze praktijk.
Heeft u uw recept op vrijdag of op maandag besteld dan kunt u dit dinsdag na 16.00 uur ophalen.
indien u het recept dezelfde dag nodig heeft, neem dan contact met een van onze assistenten.

Van uw receptaanvraag krijgt u geen bevestiging!

(*) VERPLICHT INVULLEN






Algemene informatie

Voornaam
Achternaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Telefoonnummer
Email

Recepten

Recept 1
Gebruik 1
Recept 2
Gebruik 2
Recept 3
Gebruik 3
Recept 4
Gebruik 4
Recept 5
Gebruik 5
Afhalen
Anders:
Opmerking:
captcha
Vul de bovenstaande code in

[/vc_column_text][/vc_column][vc_column width=”1/2″][vc_single_image image=”97″ border_color=”grey” img_link_target=”_self” img_size=”medium”][/vc_column][vc_column][/vc_column][/vc_row]