Dit inschrijfformulier is voor patienten die nog GEEN patient in de praktijk zijn.

Nadat wij uw gegevens hebben ontvangen, nemen wij contact met u op om een kennismakingsgesprek met de huisarts in te plannen. Daarnaast kijken of wij de inschrijving definitief kunnen maken. Indien u binnen enkele dagen nog niets heeft gehoord, neem dan telefonisch contact op met de praktijk tel. 046-4859494.

Ons werkgebied is:

  • Obbicht
  • Grevenbicht
  • Born
  • Buchten
  • Holtum
  • Papenhoven
  • Schipperskerk
  • Berg ad Maas
  • Urmond
  • Guttecoven
  • Limbricht
  • Einighausen

Alvast bedankt voor uw vertrouwen en tot ziens!

Persoonsgegevens

Achternaam
Initialen
Voornaam
Geboortedatum*
Geboorteplaats
Geslacht ManVrouw
BSN / Sofinummer

Adresgegevens

Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel
Email

Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de arts bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee.

Verzekeraar*
Anders
Polisnummer*
Apotheek

Vorige huisarts

Naam (huisarts)
Adres (huisarts)
Plaats (huisarts)
Telefoon (huisarts)