Ben u nog geen patiënt in onze praktijk? U bent van harte welkom!. U kunt u inchrijven met dit formulier. Wij nemen daarna contact met u op om een kennismakingsgesprek met de huisarts in te plannen.

Ons werkgebied is:

  • Obbicht
  • Grevenbicht
  • Born
  • Buchten
  • Holtum
  • Papenhoven
  • Schipperskerk
  • Berg ad Maas
  • Urmond
  • Guttecoven
  • Limbricht
  • Einighausen

Alvast bedankt voor uw vertrouwen en tot ziens!

Persoonsgegevens

Achternaam
Initialen
Voornaam
Geboortedatum*
Geboorteplaats
Geslacht ManVrouw
BSN / Sofinummer

Adresgegevens

Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel
Email

Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de arts bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee.

Verzekeraar*
Anders
Polisnummer*
Apotheek

Vorige huisarts

Naam (huisarts)
Adres (huisarts)
Plaats (huisarts)
Telefoon (huisarts)