Ben u nog geen patiënt in onze praktijk? U bent van harte welkom!. U kunt u inchrijven met dit formulier. Wij nemen daarna contact met u op om een kennismakingsgesprek met de huisarts in te plannen.

Ons werkgebied is:

  • Obbicht
  • Grevenbicht
  • Born
  • Buchten
  • Holtum
  • Papenhoven
  • Schipperskerk
  • Berg ad Maas
  • Urmond
  • Guttecoven
  • Limbricht
  • Einighausen

Alvast bedankt voor uw vertrouwen en tot ziens!

Persoonsgegevens

Achternaam*
Initialen*
Voornaam*
Geboortedatum*
Geboorteplaats*
Geslacht* ManVrouw
BSN / Sofinummer*

Adresgegevens

Adres
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer
Mobiel
Email

Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de arts bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee.

Verzekeraar*
Anders
Polisnummer*
Apotheek

Vorige huisarts

Naam (huisarts)*
Adres (huisarts)
Plaats (huisarts)*
Telefoon (huisarts)

LSP
Goede, veilige en snelle zorg, dat willen we allemaal als we het nodig hebben. Of we nu chronisch ziek zijn of na een ongelukje op de huisartsenpost komen.
Die goede, veilige en snelle zorg begint met informatie.

Uw huisarts kan belangrijke informatie over uw gezondheid delen met andere zorgaanbieders.
Met name informatie over uw medicijngebruik en de laatste consulten bij uw huisarts.
Natuurlijk alleen als u hier toestemming voor geeft!

Ik ga akkoord met het LSP: JA of NEE*